Cuidarme : Registro

*Número de ID Residente Nacional
Residente Extranjero

* Por favor capture sin espacios ni caracteres especiales.

* Género:

Masculino
Femenino

*¿Cuál es la fecha de nacimiento? (día/mes/año)

*Forma de compra:

*Tiene hijos:

*Rol de participante registrado:

Nombre de la madre, padre o tutor

Primer Apellido (Tutor)

Segundo Apellido (Tutor)

Datos del médico

*¿Cuál es el nombre de su médico tratante?

*¿Cuál es el medicamento que ha sido prescrito por su médico?

*¿Cuál es la dosis que ha sido prescrita por su médico?

*¿Cuál es el padecimiento para el cuál le receto su médico tratante este medicamento?

*¿Cómo se enteró del Programa CUIDARME? Amigo
Consultorio
Folleto
Internet
Médico
Farmacia

Datos de contacto

Como parte del programa Cuidarme, estaremos en contacto con usted a través de su correo electrónico o por mensaje SMS a su celular para darle apoyo en su tratamiento, enviarle información relacionada con sus canjes, información relacionada con el programa y otros temas que pueden ser de su interés.
Sería tan amable de proporcionar a continuación sus datos de contacto.

Celular/Móvil

Otro teléfono

Correo Electrónico

Agradecemos su autorización, por favor seleccione el medio de contacto por el cuál desea ser contactado.

*¿Por cuál(es) medio(s) desea ser contactado(a)? Puede elegir más de uno. E-mail
Mensaje a celular (SMS)

Datos de Usuario

Su usuario es:

* Su usuario es el número de Identificación Nacional registrado en sus datos personales.

*Código de acceso temporal:

*Debe contener al menos 6 caracteres; una letra mayúscula, una minúscula, un número y un carácter especial.
Ej.: MeRcK@2018.

Se enviará el código de acceso temporal al medio de contacto seleccionado.
La vigencia del código es de 24 horas.
Realice el cambio de código por su contraseña de acceso.

Le recordamos que los datos proporcionados son de carácter confidencial y para uso exclusivo del programa Cuidarme, con el fin de proporcionar información adicional relacionada con el programa.

*Acepto los Términos y Condiciones y las Políticas de Privacidad.

Políticas de Privacidad | Términos y condiciones.

*Favor de colocar su nombre

REGISTRO

Datos del médico

Datos de contacto

Datos de Usuario